断肢与断指再植
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断肢与断指再植

纵劈型不全断掌的临床特点与再植
时间:2012-01-01 09:44  来源:本站原创  作者:username  点击:

与常见的横型及斜型断掌不同,纵劈型断掌是一种特殊类型的断掌,临床较为罕见。1987年5月~1997年5月,我们共收治5例此型不全断掌,再植后均获成功。其功能和外形恢复较为满意。

  一、资料与方法

  本组5例均为男性,年龄24~49岁。伤因:均系圆盘电锯伤致不完全离断。自第2~3指指蹼斜向腕部尺侧纵劈1例,并伴第3~5掌骨断裂;自第3~4指指蹼至腕部尺侧纵劈2例,伴第4、5掌骨断裂1例;经腕纵劈至尺骨小头1例;自第2~3指指蹼斜向腕部桡侧纵劈1例,伴第2掌骨及腕骨断裂(图1,2)。缺血时间:8~18小时,平均10小时。5例动脉全部行血管移植修复,3例在神经断端缝合处,注射神经生长因子(NGF)1000单位;术后每日肌肉注射1 000单位。30日为一疗程,1例使用2个疗程,2例使用3个疗程。5例纵劈型不全断掌再植后全部成活。术后随访1~5年,以全国手功能专题讨论会纪要标准评定,外形基本恢复正常,但尺神经受损的4例,均有手内肌轻度萎缩。感觉功能恢复较好,在S3~4级。再植手掌远端各指均能对指,屈距掌纹1.8~2.5cm,伸指功能基本正常。各指失能值为15%~20%。

图1 自第2、3指指蹼间纵劈型断掌伤后观

图2 再植后伤手掌面、背面观

  二、讨论

  1. 纵劈型断掌的特点:本组5例纵劈型断掌具有下述特点:(1)均为圆盘电锯伤所致;(2)纵劈平面从指蹼斜向近端贯穿手掌的远、中、近3个区,甚至可伤及前臂;(3)多数纵劈不全离断手掌远端掌骨或腕骨被锯断;(4)从指总动脉经掌弓到尺动脉或桡动脉均有损伤;(5)纵劈型断掌均为不全离断。由于圆盘锯锯齿呈交错排列,在高速旋转时有一定程度的摆动,受伤时患者均有回抽动作,断端组织常遭受重复切割及强力牵拉,可累及断端深面的血管、神经、手内肌等组织,故损伤较一般的断掌为严重。纵劈型断掌均从两手指间近端劈开,大多数斜向尺侧(本组4例),多为不全离断,但常常仅有极少量的皮肤皮下组织相连,故仍须吻接静脉方能满足血液回流,一般术后肿胀较轻。

  2. 血管神经的损伤特点与修复:此类断掌的平面多与尺动脉、桡动脉及指总动脉的走行方向平行,故可能直接损伤血管,造成血管的纵行或节段性损伤,在清创时应特别注意。我们在行第1例再植术时,清创后血管断端间缺损约1cm,行血管移植修复,通血后1小时发生血栓。立即探查发现:在吻合口近端约0.6cm处仍有血管内膜的损伤,故切除栓塞段血管后再次行血管移植,获得成功。本组5例均行血管移植,说明此类断掌血管损伤广泛。此外,与横型或斜型断掌不同,纵劈型断掌的血管吻合后,因皮肤断面与血管走行方向一致或仅呈极小角度,故缝合皮肤时应注意减少血管的扭曲以降低吻合口的张力,这也是保证再植成功的关键之一。

  手内肌尤其是大鱼际肌功能的恢复,对断掌再植后手功能的恢复具有重要意义。因此,在再植时尚须特别注意尺神经深支及正中神经返支的修复。本组共修复正中神经返支1例,尺神经深支3例,尺神经主干1例。术后手内肌即手指内收及外展,掌指关节屈曲指间关节伸直的功能均得到部分恢复。

  NGF具有保护损伤神经感觉及运动神经元、促进神经纤维再生的作用。局部注射可提高神经损伤处NGF的含量。本组3例于术中在神经缝合口局部应用神经生长因子,术后再用NGF肌肉注射2~3个疗程。从结果看对手功能的恢复可能有一定的帮助。