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抗菌药物的临床合理应用
时间:2012-01-01 14:58  来源:本站原创  作者:admin  点击:

抗菌药物的临床合理应用        ——《中国国家处方集》培训一
抗菌药合理应用包括的范围
基本总则
门诊用药原则
预防用药原则
治疗用药原则
联合用药原则
常见病原菌、耐药菌对抗菌药物耐药情况
抗菌药合理应用包括的范围
常用抗菌药物的分类、作用机理及适应证
药动学、药效学与抗菌药物的正确使用
临床常见感染抗菌药物的经验选择
特殊情况患者抗菌药物的使用
(肝损害、肾损害、妊娠、儿童、老年)
抗菌药物的主要毒副作用
抗菌药物合理应用的管理


抗菌药物合理应用基本原则
选择抗菌药物应从以下几方面考虑:
1. 药物的有效性:参考药物的抗菌谱、药代动力学、药效学特点及药敏结果,选择对具体致病

原疗效最好的品种;
2. 药物的毒副反应;
3.本地区和本医院细菌耐药状况:选用致病原敏感的抗菌药物;
4. 选用药物应以疗效相当中的窄谱、安全、价廉者优先;
5. 其他尚应考虑病情严重程度、感染发展规律及其与基础病关系,机体生理病理、免疫功能状

态,药物的相互作用等。
6. 给药途径:应根据感染的严重程度决定给药途径,尽量选用口服给药。

抗菌药物合理应用基本原则
药物更替一般应观察72小时,重症一般观察48小时。
一般感染疾患的疗程(7-14d):症状体征明显好转或消失后3-4天,特殊感染按特定疗程;
严格防止不合理的预防用药;
严格掌握联合用药的指征和原则,以期达到协同抗菌的效果和减少耐药菌的产生;
在应用抗菌药物治疗时,应注意与同时使用的其他药物之间的相互作用。

抗菌药物合理应用基本原则
抗菌药物治疗的病人,应观察药物的毒副作用,并采取必要的预防措施,对较长时间使用抗菌

药物的病人,要重视细菌动态变化和药敏试验结果,防止菌群失调和细菌耐药性的产生。
使用毒副作用大的抗菌药物时,有条件者应进行体内药物浓度监测,提高用药安全性。
加强抗菌药物使用中的不良反应监测,及时发现并妥善处置,认真执行药品不良反应报告制度

抗菌药物合理应用基本原则
对病情复杂难治性感染病人,应组织有关人员进行重点会诊讨论以提高治疗效果。

药敏试验按卫生部要求进行质量控制,并需监测耐甲氧西林/苯唑西林葡萄球菌(MRS)、有条

件者应开展细菌产生的超广谱酶(ESBLs)、I型β-内酰氨酶(AmpC酶)等的监测。

抗菌药物合理应用基本原则
各医院应根据当地和本单位病原菌变迁,耐药现状与抗菌药物品种应用情况,进行抗菌药物应

用品种的干预,包括限用、暂停用及轮换等有计划性的保护措施。

抗菌药物治疗的同时不可忽视必要的综合治疗。

制定抗菌药物治疗方案时应注重药物的成本—效果比。


 抗菌药物
门诊应用原则
门诊用药原则
   门诊多为轻度感染患者,感染类型以呼吸道、泌尿道和消化道感染为常见,门诊用药基本原

则应掌握:
 明确为细菌感染者可应用抗菌药物; 并尽可能采取标本进行细菌培养或进行血清学检测以明

确感染之病原体;
 抗菌药物种类应以第一线抗菌药物为主;
 抗菌药物的剂型应以口服为主;

门诊用药原则
 首次抗菌药物处方量原则上不超过三天;如需延长抗菌药物使用时间,应有细菌培养及药敏试

验结果;
 门诊常用抗菌药物:罗红霉素、阿齐霉素、力百汀(阿莫西林/克拉维酸)、西力欣(头孢呋

新)、希克劳(头孢克罗)、环丙沙星、左氧氟沙星、丁胺卡那霉素、奈替米星、
 


 抗菌药物
预防性应用原则
抗菌药物预防性应用原则
抗菌药物预防应用须充分权衡感染发生的可能性、药物预防的效果、是否会诱导耐药菌的产生

、二重感染及不良反应和价格等因素后决定是否采用;

预防用药的目的在于防止引起的感染,不能盲目地联合广谱抗菌药或多种药物预防多种细菌感

染而引起高度耐药菌感染。

一般不宜长期应用抗菌药物预防感染,
抗菌药物预防性应用原则
已明确为单纯性病毒感染者不需预防应用抗菌药。

清洁手术时间较短者尽量不用抗菌药物。

在预防应用抗菌药物的同时,必须重视无菌技术、手术技巧、消毒隔离、病人营养支持、环境

卫生
    等诸多因素。
抗菌药物预防性应用原则
外科围手术期预防用药 
   围手术期用药必须根据手术部位、可能致病菌、手术污染程度、手术创伤程度、手术持续时

间、抗菌药物的抗菌谱及半衰期等综合因素,合理选用抗菌药物。
抗菌药物预防性应用原则
外科围手术期预防用药 
预防用药原则:
⒈清洁手术:大致可分甲、乙两类。
甲类:如疝气、精索静脉曲张等,原则上一般不  用抗菌药物,如需使用,可术前使用一个剂

量。介入治疗术中有关抗菌药物应用亦可按此类处理。乙类:如人工关节、心脏、胸部、骨、

关节等手术,尽量缩短使用抗菌药物时间,以第一线抗菌药物为主。糖尿病或免疫功能低下等

情况行介入治疗时可按此类处理。

抗菌药物预防性应用原则
外科围手术期预防用药 
预防用药原则:
 ⒉清洁但易受污染的手术:手术视野洁净但术中易受污染,如胃、肠、肺、妇科、耳鼻喉科、

产科、口腔、颌面外科等手术,原则上使用抗菌药物不超过48小时。
⒊污染的手术,对开放性创伤、烧伤疤痕、皮肤移植等已污染的手术,围手术期可依病情发展

按抗菌药物使用原则用药,一般术后用药为48~72小时,药物选用按治疗用药方案进行。
抗菌药物预防性应用原则
外科围手术期预防用药
预防用药原则:
⒋围手术期预防用药的疗程越短越好。于术前0.5--2小时内或麻醉开始时静脉给药,手术超过3

小时时可加用一次。术后按上述原则用药;。
⒌预防性应用的抗菌药物应具备安全、有效、不良反应少、给药方便、价格低廉等特点。
抗感染药物在外科领域的 预防性应用指南
为了帮助医师正确时间、使用正确剂量的正确抗生素,以降低术后医院感染的发生率,美国医

疗保险(CMMS)与疾病控制中心 (CDC)组织外科感染预防、医院感染控制以及流行病学专家制订

了外科手术感染预防指南。现将其主要内容编译供临床参考。临床医师需结合当地医院的病原

菌分布及药敏情况选用药物。
手术部位感染:手术切口、手术入径、手术脏器感染 位居第2的常见医院感染。大约 2%~5

%非腹部清洁手术(如胸部外科手术、整形外科手术等)患者和20%腹部手术患者会发生手术部

位感染。 住院治疗的可能性增加5倍,死亡的危险性增加2倍,治疗费用亦显著增加。
(一)抗菌药物预防应用的首剂给药时机
 手术患者预防性使用抗菌药物的目标:使手术期间的血清 和组织药物浓度超过手术中可能污

染病原菌的MIC。 现有的研究资料,专家组认可的给药方法是术前60min开 始静脉给予抗菌

药物。 如使用万古霉素、氨基苷类 或喹诺酮类等抗菌药物,为 减少快速滴注给药可能发

生的不良反应,应在术前120min 给药。术中若需使用近端止血带,所用药物必须在止血带

充气前给药完毕。有研究显示在麻醉诱导期给予抗菌 药物安全、有效。
(二)抗菌药物预防性使用持续时间
多数研究结果显示,在手术切口缝合后继续预防性使用抗菌药物并无必要,而且预防性使用抗

菌药物时,单剂给药与多剂给药相比效果并无明显差异。此外,延长预防性抗菌药物的应用与

耐药菌的出现密切相关。 鉴于上述研究结果,现有指南推荐的手术部位感染预防性用药持续

时间是术后24h。 涉及心胸外科的预防性用药,专家推荐用药应持续至术后24h - 72h。
(三)对β内酰胺类过敏者抗菌药物的选择
β内酰胺类药物是预防手术部位感染最常用的药物,首先仔细询问是否对β内酰胺类药物过敏

以及严重程度,以免限制药物的选择范围。药物的选择。 在预防用药主要针对革兰阳性球菌

的手术,如关节置换等矫形外科手术、有植入物的心胸外科、普外科、血管外科和神经外科手

术等,如患者对β内酰胺类过敏,则可选用万古霉素或克林霉素。 依据其抗菌谱,患者术后

感染的预防,具体选择何种药物需要根据当地细菌的耐药情况及导致感染的可能病原情况而定


(四)甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌(MRSA) 感染的预防 
MRSA感染患者宜选用万古霉素进行手术部位感染的预防。 现有研究结果显示,与头孢唑林等药

物相比,采用万古霉素预防感染并未减少MRSA感染的发生率。 有研究显示选用万古霉素的患

者,如发生感染病原菌以甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌多见,而采用头孢唑林的患者则以 MRSA

多见,即选择上述 2种抗菌药物只会改变感染的病原菌,而不能减少感染的发生。但对于已知

MRSA的患者宜选用万古霉素作为手术感染预防用药, MRSA高危人群:已在医院停留5d以上的

患者,应常规进行MRSA培养,以利后续药物选择。
某些手术的抗菌药物预防性应用
(一)妇产科手术
经腹腔或阴道子宫切除术后感染的预防宜选用头孢替坦,头 孢唑林和头孢西丁。 β内酰胺类

过敏,则可选用克林霉素联合庆大霉素、环丙沙 星或氨曲南,甲硝唑联合庆大霉素或环丙沙星

,或单用克林 霉素。 剖宫产患者可分为术后感染低危组和高危组(已破膜或分娩 发动后实

施手术者、清洁准备不彻底的急诊手术患者) 高危组患者获益更大。剖宫产的预防用药与预

防子宫切除术 后感染用药相似,这些预防方案均可有效预防剖宫产术后感染。抗菌药物于夹住

脐带后静脉滴注。
(二)全关节(髋或膝)成形术
预防用药通常选用头孢唑林或头孢呋辛。对β内酰胺类 过敏或有严重不良反应的患者,可选用

万古霉素或克林 霉素口。 有多项研究结果显示延长抗菌药物的使用时间并不能提高预防术后

感染的效果, 专家组推荐的预防性用药持续时间是术后24h。 如手术部位近心端使用了止血

带,则抗菌药物应在止血带充气前输注完毕。
(三)心胸和血管手术 
推荐预防手术部位感染的药物仍然是头孢唑林和头孢呋辛,过敏者则选用万古霉素或克林霉素

。该类手术感染常可危 及患者生命,抗感染药物使用持续时间备受关注。 现有资料显示延长

用药时间并不能减少感染的发生,反而可导致病原菌的耐药率上升,专家组推荐的预防性用药

持续时间时间则是术后24~48h。
(四)结肠手术
感染预防用药: 口服抗菌药物肠道准备、术前注射抗菌药物或两者的联合。 推荐的口服抗菌

药物有新霉素加红霉素或新霉素加甲硝唑,在术前18~24 h开始服用,同时联合灌肠等肠道准

备方法。 术前注射抗菌药物通常选用头孢替坦、头孢西丁或头孢唑 林加甲硝唑,如果患者对

β内酰胺类过敏,则使用克林霉 素联合庆大霉素、环丙沙星或氨曲南,亦可选用甲硝唑联 合

庆大霉素或环丙沙星。 口服预防与肠道外预防联合有助于减少术后感染的发生, 在美国两者

的联合是结肠手术部位感染预防的常用方法。
                 小结 理想的预防性治疗是确保在整个手术切口开放期间或有细菌 污染危

险时,在血清、组织和创口中有足够浓度的恰当抗菌 药物。这些药物必须能有效地杀灭在特定

手术期间可能污染 的细菌,以期达到预防手术切口、手术部位以及可能发生的 术后全身性感

染的目的。 预防感染的抗菌药物使用及其疗程,应对患者正常菌群和医 院微生物生态学的影

响尽可能小。
在手术前恰当的时间内(60分钟)给予抗菌药物,手术时间长者,可重复给药,确保患者手术

期间的血清和组织药物浓度超过手术中可能遇到微生物的 MIC,但用药持续时间不能超过手术

结束后24 h。 细菌对药物敏感性可能发生改变,因此,临床医师必须参考医院的药敏情况,

选择合适的抗菌药物。
    原则                                               共识性意见 一般给药方法 抗

菌药物给药时间                  必须在手术开始前60 min内开始静脉滴注第1剂抗菌药物a

预防性治疗持续时间                必须在手术结束后24 h内停止抗菌药物的预防使用 β内

酰胺类过敏的筛查              在菌头孢素为最佳预防抗菌药物的手术中,必须充分了解患

者的既往病                                   史,确定是否有抗菌药物过敏反应或严重不

良反应史 抗菌药物给药方法                  第1剂抗菌药物的剂量必须根据患者的体重、

校正后用药量或体质指数的                                   情况足量使用。如果手术持

续到第1次给药后的2个半衰期,则必须在术                                   中增加1剂

抗菌药物b 根据手术类型选择抗菌药物 经腹部或阴道的子宫切除术          首选头孢替坦

,备选头孢唑林或头孢西丁。如果患者对β内酰胺类过敏,                               

   则使用克林霉索联合庆大霉素或环丙沙星c或氨曲南;甲硝唑与庆大霉素                 

                 环丙沙星c或单用克林霉素 髋或膝关节成形术                  使用头孢

唑林或头孢呋辛。如果患者对β内酰胺类过敏,则使用万古霉索                           

       或克林霉索 心胸和血管手术                    使用头孢唑林或头孢呋辛。如果患

者对β内酰胺类过敏,则使用万古霉素                                   或克林霉索 结

肠手术                          在使用口服抗菌药物进行预防时,使用新霉素加红霉素碱

或新霉素加甲硝                                   唑。在使用胃肠外抗菌药物进行预防时

,使用头孢替坦、头孢西丁或头孢                                   唑林加甲硝唑。如果

患者对β内酰胺类过敏,则使用克林霉素联合庆大霉                                   索

、环丙沙星或氨曲南,或使用甲硝唑联合庆大霉素或环丙沙星 a当选用氟喹诺酮类药物或万古

霉素进行感染预防时,第1剂药物应在手术开始前120min开始输注。 b见表2 c左氧氟沙星750

mg单剂给药可替代环丙沙星。
                表2外科感染预防用抗菌药物的起始剂量及给药间隔时间                

          半衰期(h)               推荐输注时间                            给药间

期a 抗菌药物               肾功能正常         终末期肾病            (min)        

     常规剂量                 (h) 氨曲南          1.5~2               6        

    3~5b,20~60c           1~2 g               3~5 环丙沙星        3.5~5     

       5~9                 60                 400mg                4~10 头孢唑林

       1.2~2.5          40~70           3~5b,15~60c           1~2 g          

    2~5 头孢呋辛          1~2            15~22           3~5b,15~60c        

   1.5 g               3~4 头孢孟多        0.5~2.1          12.3~18d         3

~5b,15~60c              1 g               3~4 头孢西丁        0.5~1.1         

 6.5~23         3~5b,15~60c           1~2 g               2~3 头孢替坦       

2.8~4.6            13~25         3~5b,15~60c           1~2 g               3

~6 克林霉素          2~5.1         3.5~5.0e      10~60f(<30 mg/min)     600~

900 mg            3~6 红霉素碱          0.8~3           5~6                  一 

       术前19,18以及9 h 1 g口服     一 庆大霉素          2~3              50~70  

         30~60c            1.5 mg/kgg             3~6 新霉素            2~3    

      12~24以上              一         术前19,18以及9 h 1 g口服    一 甲硝唑    

       6~14            7~21              30~60             0.5~1 g             

 6~8 万古霉素          4~6          44.1~406.4          1 g>60c                

I g               6~12                               (CCR<10 ml/min) a手术时间

持续较长时,间隔1~2个药物半衰期应重复给药,表中所列间隔按正常肾功能计算。 b静脉推

注。 c药物静脉滴注。 d血肌酐水平为5~9 mg/dL的患者。 e终末期肾脏疾病患者的克林霉

素半衰期与肾功能正常者相似,或略有升高。 f原文中静脉给药时间为10~60 min。该指南中

推荐的克林霉索输注速度为小于30 mg /min,在其最小常规剂量600 mg   时亦无法在10min内

输注完毕,且克林霉索过快静脉输注可发生严重心血管不良事件,因此该药静脉滴注时间以

60min   为宜。 g患者体重超过理想体重30%,剂量体重可按公式计算;剂量体重=理想体重+

[O.4×(体重-理想体重)]。
 
 抗菌药物
治疗应用原则
抗菌药物治疗应用原则
住院患者感染重症较多需要尽快、及时应用抗菌药物,但不能忽视病原微生物的送检,一旦初

始经验药物治疗无效应尽可能参考细菌药敏试验更改药物;
  严格掌握适应症及禁忌症,选择对致病菌最敏感而对病人最小毒、副反应,并根据患者的年

龄、生理状况、是否有基础病、肝肾功能情况及感染部位,结合药物的理化性质、药代动力学

、药效学特点,确定合理的给药方案。
抗菌药物治疗应用原则
 在经验治疗前应尽快判断感染性质
    是社区获得性感染、还是医院内感染;
    是免疫功能正常、还是免疫功能低下者;              是革兰氏阳性菌,还是革兰氏阴性

菌、
   是需氧菌还是厌氧菌
   是否有真菌感染选择抗菌药物。
抗菌药物治疗应用原则
熟悉常用抗菌药物的天然耐药谱;
了解本地区与本单位重要的耐药菌流行病资料,如多重耐药菌分离率[产超广谱β-内酰胺酶的

革兰阴性菌(ESBL)、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、(MRSE)、高耐氨基糖苷类肠球菌

(HLAR)]、常见病原菌对抗菌药物的耐药水平,熟悉针对病原菌的抗菌治疗.
了解国内外抗菌药物的动态,避免选用细菌耐药性高的抗菌药物。

抗菌药物治疗应用原则
对医院感染或严重、难治性感染应根据患者具体情况选用抗菌作用较强且对耐药菌有一定覆盖

的杀菌药物,有局部病灶者需同时进行局部治疗。
  重症感染宜选用杀菌性抗菌药物、静脉给药、剂量要足、疗程要够;药物更替一般应观察72

小时,重症一般观察48小时,避免无指征频繁更换抗菌药物;
 

 

抗菌药物联合应用的原则
多数细菌性感染只需用一种抗菌药物治疗,联合用药只适用于少数情况;
一般用二联即可,三联、四联并无必要,且增加不良反应;
联合用药中至少一种对病原菌具良好抗菌活性,细菌对另一种也非高度耐药者;

抗菌药物联合应用的原则
 联合用药的指征

1.致病菌不明的严重感染;
2.单一药物不能有效控制的严重感染(如败血症、感染性心内膜炎等)或混合感染;
3.单一药物不能有效控制的多重耐药菌株感染;
4.为产生协同作用使单药剂量减小以降低药物的毒副作用;
5.需长期用药治疗的疾病为防止细菌产生耐药性,如结核 .

细菌产生耐药的主要机制
● 细菌外膜对药物的渗透力下降和主动泵出
● 改变靶位对抗菌药物的亲和力,主要为青霉
  素结合蛋白(PBPs)的改变
● 产生破坏或改变抗菌药物体构的酶,主要为
  β—内酰胺酶(BLA)

 

 

细菌耐药的产生与传播
● 细菌耐药特性:       天然耐药\ 获得性耐药
● 抗生素选择性压力                    过度的处方
                              抗生素过度使用与滥用    不良的依赖
                                                                         无控制的出

售                                                                         
● 细菌耐药性转移   卫生环境、医院的卫生学                        
● 耐药菌发展趋势:  敏感----耐药
                                              低浓度耐药--高浓度耐药
                                              单一耐药--多重耐药
当前世界范围内重要的耐药菌
● MRSA(耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌);
● PRP(耐青霉素的肺炎链球菌)和其它链球菌;
● VRE(耐万古霉素的肠球菌);
● 多重耐药的非发酵革兰氏阴性菌(铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌、不动杆菌属);
● 耐三代头孢菌素的肠杆菌属、枸橼酸杆菌属;
● 产超广谱β内酰胺酶的大肠埃希氏菌和克雷伯氏杆菌;


当前抗菌药物使用应注意的问题
● 革兰氏阳性菌感染的增加
● 产β-内酰胺酶的革兰氏阴性杆菌的耐药
● 以葡萄球菌为代表的PBPs改变的耐药
● 机会感染和二重感染在增加
● 现有抗菌药物的合理使用
● 新的抗菌药物的研制及临床的应用价值
革兰氏阳性球菌感染增多的原因
● 近几年来由于治疗及营养的需要,一些病人较长时间需要静脉导管;常规的预防应用一些对

G-菌作用较强的抗菌药物,如喹诺酮类、第三代头孢菌素和氨基糖苷类等,使得革兰氏阳性菌

转为主要的感染细菌,主要为凝固酶阴性葡萄球菌、链球菌、金葡菌和肠球菌等。
耐甲氧西林金黄色葡萄球菌
 根据NCCLS规定,一旦确定MRSA其临床意义不仅仅对苯唑西林耐药,而是对所有的青霉素类、头

孢菌素类、碳青霉稀类和其他β-内酰胺类均无效,而不论该药的体外药敏试验结果耐药与否。


耐甲氧西林金黄色葡萄球菌
 万古霉素是唯一单药治疗有效的药物,近年来已有MRSA对万古霉素敏感性降低及低耐的报告,

国内尚未发现耐万古霉素的菌株;
其他药物:替考拉宁、利福平、夫西地酸、磷霉素、SMZCo.
超广谱β-内酰胺酶的基本概念
● 主要由克雷伯菌和大肠埃希氏菌等肠杆菌科产生;
● 在体外试验中可使三代头孢菌素和氨曲南的抑菌环缩小,但不一定在耐药范围;
● 加入克拉维酸可使其抑菌环扩大;
● 临床上对β-内酰胺类药物(包括青霉素和头孢菌素类)耐药,但对碳青霉烯类和头霉烯类

药物敏感;
● 由质粒介导,往往由普通的β-内酰胺酶基因(TEM-1、TEM-2、SHV-1)突变而来。
产ESBLs菌感染的:
危险因素:                  预防措施:
ICU病房                      △洗手
近期手术                     △器具、用具消毒
侵袭性操作                 △隔离
 应用广谱抗生素       △暂停使用三代头孢
血液病病人
长期住院
产ESBLs菌感染的治疗
可选用:
 ● 碳青霉烯类
 ● LA抑制剂的复合剂
 ●  头霉素类
 ●  氨基甙类,喹诺酮类

染色体介导的Ⅰ型(AmpC)酶
 由AmpC基因编码,通常存在于肠杆菌科细菌中(肠杆菌属、弗劳地枸橼酸杆菌、粘质沙雷氏菌

、摩根菌属、普鲁威登菌属)和绿脓杆菌中,为一种诱导酶,对头霉素第二及三代头孢菌素、

单环B内酰胺及酶抑制剂等耐药。其控制基因可因去抑制而形成持续高产的突变株可引起医院爆

发流行。
AmpC酶的特点
青霉素类抗生素耐药
头霉素类抗生素耐药
单环类抗生素耐药
1、2、3代头孢菌素耐药
酶抑制剂耐药
四代头孢菌素敏感
碳青霉烯类抗生素敏感
非发酵菌(NONFERMENTERS)
非发酵菌是指一群需氧或兼性厌氧、不发酵糖类、能在普通培养基上生长的革兰阴性杆菌。主

要存在与外界环境中,其中大多数是条件致病菌,其种类繁多,但可以根据基本生化反应进行

初步鉴定。近年来发现非发酵菌所致的临床感染在逐年增多,且耐药性较肠杆菌科细菌更为严

重,已成为当前抗感染关注的治疗难点。
常见非发酵菌属
用于非发酵菌治疗的药物
● 碳青霉烯类
● 头孢他啶
● 头孢哌酮/舒巴坦
● 头孢吡肟
● 哌拉西林/他唑巴坦
 正确合理应用抗菌药物 (常用抗菌药物的分类、作用机理及适应证)
不合理使用抗菌药物的情况
选用对病原体或感染无效或疗效不强的药物
剂量不足或过大、过早停药或感染已控制多日而不及时停药
用于无细菌并发症的病毒感染
病原体产生耐药后继续用药
产生耐药菌二重感染时未改用其它药物
不合理使用抗菌药物的情况
给药途径不正确
发生严重毒性或过敏反应时继续用药
应用不恰当的药物组合
过分依赖抗菌药物的防治作用而忽略必须的外科处理
无指征或指征不强的预防用药。
  正确合理选择应用抗菌药物
● 要按照科学的原则使用抗菌药物,严格掌握适应症及禁忌症,选择对致病菌最敏感而对病人

最小毒、副反应,并结合药代动力学、病人的生理、病理情况,制定最佳治疗方案。
● 尽早获取病原学诊断,以药敏结果选择最敏感的抗菌药物,应在使用抗菌药物之前送细菌培

养。在细菌培养及药敏实验回报之前及早给于经验性治疗。
正确合理选择应用抗菌药物
经验性治疗的药物选择
● 是社区获得性感染、还是医院内感染; 是免  疫功能正常、还是免疫功能低下者;
● 根据患者的年龄、是否有基础病及感染部位;
● 根据本地区和本医院的致病菌及药敏试验情况;
● 结合临床经验估计是革兰氏阳性菌还是革兰氏阴性菌、是需氧菌还是厌氧菌及是否有真菌感

染。

临床应用的抗菌药物
 
 


抗菌药物的分类
                                                                                   

          青霉素类
                                               头孢菌素类
                               β-内酰胺类------  单环菌素类
                                 抗生素-----------   氨基糖苷类           头霉素类
                                                               大环内酯类          

碳青霉烯类
                                                               四环素类            

   酶抑制剂类
           抗菌药 ---                                   利福霉素类
                                                              糖肽类
                                                               合成抗细菌药------喹

诺酮类
                               合成抗菌药-------      
                                                               合成真菌药---------

氟康唑

青霉素类抗生素
青霉素类的抗菌谱
               不产酶          产酶        肠球菌        大肠流感        绿脓沙雷
                        G+菌           G+菌                            沙志贺奇    

  不动杆菌
青霉素G        +++             -            ±                ±                


耐酶青            ++             +++          -                 -               


氨苄青            ++              -            ++                ++               

- 
脲基青            ++              -            ++               +++            

+++           

                   
β一内酰胺/β一内酰胺酶抑制剂
β一内酰胺/β一内酰胺酶抑制剂
氨苄西林/舒巴坦                 优立新
阿莫西林/克拉維酸             安美汀
替卡西林/克拉維酸             特美汀
頭孢派酮/舒巴坦                 舒譜深
派拉西林/他唑巴坦             特治星

头孢菌素类抗生素
 ● 是一类广谱半合成的抗生素,具有抗菌作用强,耐青霉素酶、临床疗效高,毒性低,过敏

反应较青霉素类少见等优点,根据抗菌谱对酶的稳定程度不同和对革兰氏阴性杆菌抗菌活性的

不同,头孢菌素可分为三代。
    临床上常有错误的概念,三代头孢菌素一代比一代强,其实三代之间各有特点,决不可简

单而论。

各代头孢菌素作用比较
           第一代    第二代     第三代
 G + 菌                      十十十                  十十                        

十  
 G-  菌                           十                      十十                    

十十十 
 绿脓杆菌                    一                        一                       十/

十十  
 厌氧菌                        一                        ±                        

   十    
 肠球菌                        一                        一                        

   一     
 酶稳定性                    一                        十                         

十十
 透过血脑屏障            一                        ±                            十
 肾毒性                       十十                     十                          

 ±

第四代头孢菌素
 化学结构与三代头孢菌素不同,三位碳原子
上含四价氮离子,产生三个特点:
● 对细菌的细胞膜渗透更快、更强;
● 与染色体介导的Ⅰ型酶亲和力降低;
● 与PBP结合力更强;
● 对部分革兰阳性菌抗菌活性增强;
●主要品种有头孢吡肟和头孢匹罗。

头孢菌素类抗生素
头霉烯类抗生素 
一代   头霉素C
二代   头孢西叮、头孢美唑、头孢替坦
三代   头孢拉宗、头孢眯诺、拉氧头孢
              氟氧头孢

单环菌素类抗生素的共同特征
 对G- 需氧菌有强大的抗菌作用,  抗绿脓杆菌的活性优于孢哌酮,略低于头孢他啶;
 对G+需氧菌几乎无作用;
 抗厌氧菌活性微弱;
 对β-内酰胺酶稳定。
碳青霉烯类抗生素
                  肾肽霉抑制剂             复方名称 
亚胺培南     西司他丁(1:1)         Tienem
帕尼培南     倍他咪隆(1:1)         Carbenim
美罗培南     对肾去氢肽酶- 1稳定     Meopenem
比洛培南     对肾去氢肽酶- 1稳定     Biapenem  
 

 

碳青霉烯类抗生素的特点
   亚胺培南-西司他丁
抗菌谱极广,抗菌活性极强,对G+菌、 G-菌、需氧菌和厌氧菌均有良好抗菌活性;
对β-内酰胺酶极稳定,是目前治疗产超广谱β
    -内酰胺酶和AmpC酶菌最有效的抗生素;
有一定的肾毒性和中枢神经毒性;
由于抗菌谱超广,临床应用易造成菌群失调;
对嗜麦芽窄食单孢菌、洋葱假单孢菌耐药;

碳青霉烯类抗生素的特点
   美罗培南
抗菌谱与亚胺培南相似,对酶极稳定,对葡萄球菌和肠球菌作用略弱于亚胺培南;对肠杆菌科

、绿脓杆菌等假单胞菌的抗菌活性较亚胺培南更强;
对人去氢肽酶稳定,不需与西司他丁合用
能透过血脑屏障可用于治疗脑膜炎
对部分分枝杆菌敏感。
大环内脂类抗生素特点
为抑菌剂,不适合治疗严重感染;
碱性环境中抗菌活性强;
对胃酸不稳定;
组织浓度高于血浓度;
主要经胆汁排泄,不透血脑屏障;
相对毒性低,变态反应发生少;
不同品种之间有交叉耐药。

大环内脂类抗生素抗菌谱
需氧G+球菌和G-球菌;
厌氧球菌;
军团菌;
幽门罗杆菌和弯曲菌;
支原体和衣原体
大环内脂类抗生素的临床应用
大环内酯类抗生素主要应用于社区获得性呼吸道感染(RTI)病人的治疗,与其他抗菌药物联合可

用于重症社区获得性肺炎(CAP)的治疗。美国感染病学会及我国呼吸病学会均把大环内脂类抗

生素作为CAP的首选治疗药物。
新大环内脂类抗生素特点
药代动力学的改善
            延长了半衰期,减少了每日投药次数;对酸的稳定性增强,减少了药在胃内破坏

,更易于吸收,提高了药物口服生物利用度,从而提高了临床疗效。
胃肠不良反应发生明显减低
拓宽了抗菌谱
 大环内脂类抗生素的分类
新大环内脂类抗生素特点
   拓宽了抗菌谱
对嗜肺军团菌、空肠弯曲菌、幽门罗杆菌、支原体、衣原体及细菌的L型的抗菌活性较红霉素显

著提高;
对嗜血流感杆菌的抗菌活性也有一定的提高;增加了对分支杆菌的作用,如耐药的结核菌、鸟

分支杆菌、勘萨分支杆菌和耻垢分支杆菌;
此外尚发现对弓形体、立克次体、微小隐孢子虫、志贺氏菌、伤寒杆菌、猫抓病等有一定的疗


氨基苷类抗生素的临床应用
氨基糖苷类抗生素具有水溶性好、性质稳定、抗菌谱广、抗菌杀菌能力强、吸收排泄良好,与

β-内酰胺类联合有协同作用等特点自问世以来一直是临床上重要的抗感染药物,尤其是作为治

疗革兰氏阴性菌感染和结核病是不可缺少的药物。由于此类抗生素存在不同程度的耳、肾毒副

作用以及长期使用所出现的耐药情况,使人们不断致力于研制一些对酶稳定、对产酶菌、耐药

菌具良好抗菌作用、耳、肾毒性较低的氨基糖苷类新品种。

氨基苷类抗生素的分类及临床评价
氨基苷类抗生素的临床应用
用于敏感需氧革兰氏阴性杆菌所至的全身感染;
联合其他抗菌药物治疗尚未查明的严重感染,最常与β-内酰胺类抗生素联合使用;
与抗绿脓β-内酰胺类抗生素联合应用治疗绿脓杆菌感染;
与青霉素类、万古霉素联合应用治疗肠球菌属的感染(心内膜炎)
与其他药物联合用于治疗产ESBLs菌的治疗;
用于某些机会感染的治疗,如嗜麦芽窄食单胞菌感染。

氨基苷类抗生素的临床应用
    氨基糖苷类抗生素一般不单独应用治疗严重感染,这是因为:
该类药物毒性较大,往往用量不足;
某些情况可能消弱药物的活性,如脓液及渗出物的存在、炎症病灶中缺氧、酸性环境、渗透压

较高等;
有核糖核蛋白等白细胞破坏后的降解产物的存在;
药物不易渗入某些部位,如血脑屏障。
氨基苷类抗生素的临床应用
氨基糖苷类的用法以每日一次为宜其依据为:
药物的首次暴露作用
浓度依赖性抗生素
具有明显的抗生素后效应(PAE)
并不增加耳、肾毒性。
虽然每日一次给药更为简便,但不适用于
某些严重感染患者。
喹诺酮类抗菌药的分代 (1997年V.Audriole在ICAAC中提出的另一种分代方案)
氟喹诺酮类的药理特性
1.口服吸收好,生物利用度高;
2.蛋白结合率低14—30%,血半衰期长,大多为3—7h;
3.广谱以G-菌为主,对支原体、衣原体等胞内菌有效;
4.体内分布好,多数组织、体液和细胞内药物浓度可等于或高于同期见浓度水平(前列腺,胆

汁,气管)脑组织,脑脊液可达有效浓度;
5.大部分经肾排除,老年人及肾功能不全宜减量;
6.付作用发生率低,儿童,孕妇不宜应用;
7.作用于DNA旋转酶,为杀菌剂,有抗生素后效应;
8.目前已发现产生耐药及交叉耐药。
新氟喹诺酮类
多肽类抗生素
   万古霉素与替考拉宁
此类药对各种G+球菌和G +杆菌具有强大的抗菌活性,主要用于MRSA、MRCNS及肠球菌的治疗;

属快效杀菌剂,作用于细胞壁抑制细胞壁蛋白质的合成,体外或体内细菌对本品不易产生耐药

性;
主要不良反应为耳、肾毒性和变态反应—红人综合症。
其他抗生素
   林可霉素与氯林可霉素林可霉素
此类药主要用于各种G+球菌和厌氧菌的感染;
体内分布较广,在骨组织中浓度尤高;
主要不良反应为抗生素相关性腹泻,可致伪膜性肠炎。
磷霉素与夫西地酸

          药动学
● 吸收、分布 -----生物利用度
● 代谢、排泄 -----半衰期
● 血浓度、峰值、MIC、MBC、AUC
● 投药方法、间隔
药效学
● 药物在作用部位达到并保持适当的浓度取决于药物动力学,而药物在作用部位的浓度与其所

产生的药理效应决定于该药的药效学
● 稳态血峰浓度与最低抑菌浓度比值(Cssmax/MIC)
● 抗生素后效应(PAE)
● 浓度依赖性抗生素
● 时间依赖性抗生素

 

 

氨基糖苷类 AUIC、峰浓度/MIC
● 动物模型:AUIC较峰浓度/MIC
                      更重要
● 临床:
    @峰浓度超MIC 8-10倍,有效率>90%
    @峰浓度高MIC 8-10倍,耐药突株
环丙沙星静脉给药  —疗效反反应与细菌对药物的敏感性               及药物动力学
抗菌药物PAE作用的药效学分类
● 浓度依赖性:氨基糖苷类,喹诺酮类,硝基         咪唑类
● 时间依赖性:(无PAE)青霉素类,头孢菌素类,单环菌素类
● 时间依赖性:(有 PAE)碳青霉烯类,糖肽类,大环内酯类,林可霉素类

 特殊情况患者抗菌药物
应用原则
特殊情况患者抗菌药物应用原则
老年患者抗菌药物的应用
新生儿患者抗菌药物的应用
小儿患者抗菌药物的应用
妊娠期和哺乳期患者抗菌药物的应用
肝功能减退患者抗菌药物的应用
肾功能减退患者抗菌药物的应用
老年人的生理变化
脂肪组织增多
全身含水量减少
脏器血流量(肝、肾、脑)↓
心输出量减低
血浆白蛋白减低
肾功能减退

 

 

老年人的药代动力学特点
多数口服抗菌药在老年人消化道中的吸收与年轻人差别不大
老年人水溶性药物的分布容积(Vd)减低,脂溶性药物的Vd增高
药物蛋白结合率减低,游离药物浓度增高
肝脏药物代谢能力下降,解毒功能减退
主要经肾排泄的药物肾清除率减低,消除半衰期延长,血药浓度增加
老年人感染特点
防御免疫功能降低,易感,慢性基础疾患多
老年感染临床表现常不典型
常见感染-肺炎、支气管炎、尿路感染、胆管感染等
老年感染患者抗菌药物应用原则
避免采用肾毒性药物---必须采用时按肾功能调整给药方案
剂量宜适当减少,或用最小有效量
宜选用杀菌剂
新生儿的生理特点
肝脏及组织中酶系不足或缺乏
细胞外液容积较大,药物排泄相对较慢,药物半衰期延长
血浆蛋白与药物结合能力弱
肾功能发育不全
防御免疫功能差-单核-吞噬细胞系统发育尚不完全,白细胞吞噬能力差,淋巴结局限细菌的

能力不强
皮肤及皮下组织对化学性刺激的耐受性较差
抗菌药物在新生儿患者中的应用
药物的给药间期通常较成人或年长儿为长
主要经肝脏代谢的抗菌药(如氯霉素、磺胺药)及经肾排泄的抗菌药(如氨基糖苷类)应尽量避免

应用,必须采用时应进行血药浓度监测
不可用氟喹诺酮类
不宜肌注给药
   需按日龄而调整给药方案

妊娠期的生理特点
免疫功能降低-T淋巴细胞,自然杀伤细胞、中性粒、巨噬细胞、特异性抗体等有所减少。黄体

酮、甲胎蛋白、皮质激素等(潜在免疫抑制作用)水平上升,易感染。
肾血流量增加,经肾清除的药物消除加快,血浓度降低,剂量应略高于常用量。
血浆蛋白减低,蛋白结合药物能力下降,游离血药浓度增高,胎儿血浓度增高,可能影响胎儿
雌激素水平高,胆汁在肝内郁积,经肝胆排泄的药物排出减慢,易发生肝脏损害,应避免肝毒

性药(四、磺)
妊娠期患者抗菌药物的选用
抗菌药物在孕妇中的危险性分类 (根据美国FDA分类)
FDA妊娠期用药分类
A类:在孕妇中进行的研究无危险性;
B类:动物实验无危险性,但人类研究无足够资料,或动物中有毒性,人类研究无危险性;
C类:动物实验有毒性,人类研究资料少,但药物的应用可能利大于弊;
D类:已证实对人类的危险性,但药物的应用获益可能大;X类:人类中可致胎儿异常,危险性

大于受益。

抗菌药物在乳汁中的浓度
抗菌药物对乳儿的潜在不良反应
肝病对于抗菌药物体内过程的影响
肝脏对于药物代谢和清除能力的降低-严重肝炎伴肝实质明显损害
肝硬化门脉高压和侧支循环建立,减少肝脏对药物的代谢和解毒作用
肝病时药物与蛋白质的亲和力减低,血浆蛋白合少减少→药物游离部分增多
肝硬化腹水→细胞外液增加→药物分布容积增大
肝硬化门脉高压→胃肠道郁血,影响口服药的吸收
某些药物对肝脏药酶有诱导作用或抑制作用,因此可影响血药浓度
肝功能减退时抗菌药物的应用(1)
主要经肝脏清除:肝功能减退时清除减少,但并无明显毒性反应发生,慎用或减量。包括药物

:大环内酯类(除外酯化物)、林可霉素、克林霉素
主要经肝或相当量经肝清除:肝功能减退时清除或代谢物形成减少导致毒性反应,避免应用。

包括药物:氯霉素、利福平、红霉素酯化物、氨苄西林酯化物、异烟肼、两性B、四、磺、酮康

唑等
肝功能减退时抗菌药物的应用(2)
经肝、肾清除:肝功能减退时血浓度增 高,如同时有肾功能减退,血浓度增高更明显,严重肝

病时减量。包括药物:哌拉西林、阿洛西林、美洛西林、头孢菌素类(头孢噻吩、头孢噻肟、头

孢曲松、头孢哌酮、氨曲南)、喹诺酮类(氟罗、环丙、氧氟、诺氟等)
4.    主要经肾排泄不需调整剂量:包括药物:氨基糖苷类、青霉素、头孢唑啉、头孢他啶、

万古、多粘。

肾功能减退时剂量的调整依据
肾功能损害程度
抗菌药物肾毒性的大小
药物的药代动力学特点
药物经血透或腹透清除的程度
肾功能损害的程度
肾功能减退时给药方案的调整
根据肾功能试验结果(反映肾功能损害程度)调整剂量
根据内生肌酐清除率调整剂量
根据血药浓度监测结果调整

也可自血肌酐值按下式计算内生肌酐清除率

(140-年龄)×标准体重(kg)
------------------------------------- =内生肌酐清除率(男,ml/min)
    血肌酐值(mg/dl) ×72

内生肌酐清除率(男) ×0.85=内生肌酐清除率(女,ml/min)

根据内生肌酐清除率调整
老年人血肌酐值可能假性减低,可能导致药物剂量过大
孕妇、腹水及其他原因导致体液增加者,肾小球滤过率增高,按常规剂量给药可能剂量偏小
产妇的体重应按未怀孕时的标准体重计算
无尿减少尿患者可假定内生肌酐清除率5-8ml/min计算

临床常见感染
抗菌药物经验选择
社区获得性感染
上呼吸道感染
   青霉素、阿莫西林/棒酸、氨苄西林/舒巴坦、罗红霉素、阿齐霉素、克拉霉素、头孢一代(

头孢氨苄)、头孢二代(头孢克罗、头孢呋新、头孢丙烯)
下呼吸道感染
    阿莫西林/棒酸、氨苄西林/舒巴坦、罗红霉素、阿齐霉素、克拉霉素、哌拉西林、头孢丙

烯、罗氏芬、左氧氟沙星、莫西沙星、氨基糖苷类
  


社区获得性感染
泌尿系统感染
    阿莫西林/棒酸、氨苄西林/舒巴坦、哌拉西林、罗红霉素、阿齐霉素、克拉霉素、头孢一

代(头孢氨苄)、头孢二代(头孢克罗、头孢呋新、头孢丙烯)哌拉西林/他唑巴坦、头孢曲松
、氨基糖苷类。
皮肤软组织感染
    阿莫西林/棒酸、异恶唑青霉素、氨苄西林/舒巴坦、哌拉西林、氟喹诺酮类、


社区获得性感染
细菌感染性腹泻
   氟喹诺酮类、替卡西林/棒酸、氨苄西林/舒巴坦、头孢噻肟、头孢曲松、氨基糖苷类。
腹腔/盆腔感染
   哌拉西林、替卡西林/棒酸、氨苄西林/舒巴坦、头孢噻肟、头孢西叮、头孢哌酮/舒巴坦、

哌拉西林/他唑巴坦、氟喹诺酮类、氨基糖苷类、甲硝唑。
 


社区获得性感染
化脓性脑膜炎
    氨苄西林/舒巴坦、头孢呋新、头孢噻肟、头孢曲松、头孢吡肟。
感染性心内膜炎
   青霉素、异恶唑青霉素、氨苄西林/舒巴坦、 哌拉西林/他唑巴坦、氨基糖苷类、糖肽类。
 


医院获得性感染
下呼吸道感染
    替卡西林/棒酸、氨苄西林/舒巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、头孢他啶、

四代头孢、氟喹诺酮类、氨基糖苷类、甲硝唑、碳青霉烯类、糖肽类(万古霉素、替考拉宁)

。  
腹腔/盆腔感染
   替卡西林/棒酸、氨苄西林/舒巴坦、头孢噻肟、头孢西叮、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他

唑巴坦、氟喹诺酮类、氨基糖苷类、甲硝唑、碳青霉烯类、糖肽类(万古霉素、替考拉宁)。


 


医院获得性感染
导管相关性感染
    氨苄西林/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、头孢他啶、头孢哌酮/舒巴坦、四代头孢、氟喹诺

酮类、氨基糖苷类、糖肽类(万古霉素、替考拉宁)。  
中枢神经系统感染
   氨苄西林/舒巴坦、头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、四代头孢、万古霉素、美罗培南。


抗菌药物合理应用
的综合评价标准
抗菌药物合理应用的综合评价标准
适应征明确: 必须是细菌感染,明确感染部位、感染性质和感染诊断。
住院患者应用抗菌药物治疗或更换时应有病程记录、有分析、有依据。
有细菌培养和药敏试验结果支持。
用药剂量及使用方法正确、疗程适当;
联合用药适应征准确;
经验治疗:当经验性用药72小时,临床有效时,不管细菌培养和药敏试验结果仍按原有方案继

续治疗,用药时间根据相关指南决定。临床治疗72小时无效(危重患者应用48小时无效)应及

时修改方案。