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断肢(指)再植与再造
时间:2014-06-24 11:45  来源:本站原创  作者:管理员  点击:

  ----主讲王嘉宁 辽阳嘉宁骨科医院院长 辽阳市骨科研究所所长

 

  断肢再植在临床上获得成攻至今已有30多年,这是创伤外科领域的一大进展。现在,断肢再植已成为比较普及的技术,挽救了大量损伤严重或完全离断的肢体。

  1963年上海市第六人民医院陈中伟、钱允庆接活了我国第一例前臂完全离断的肢体,并于同年9月 在罗马举行的第20届国际外科学术会议上发表,成为世界医学史上首先报道的病例,大大提高了我国创伤外科在国际上的地位。

  1965年Kleinert首先采用显微外科技术为一例拇指断离的患者吻合动脉成活。1966年上海第六人民医院与第九人民医院合作,在六倍手术放大镜下进行第一例断指再植获得成功。王嘉宁于1996年4月15日在辽阳地区独立完成了第一例小指离断再植术并获得成功。

  

 

腕部离断

  Ⅰ、肢体离断的类型

  (一)肢体离断程度

  1 .完全离断程度 指离断肢体的远端和近端完全分离,无任何组织相连;或断肢只有极少量损伤的组织相连,但在做清创手术时,必须将这部分相连的组织切断后再植者。

  2 .不完全离断 伤肢的软组织大部分离断,断面有骨折或脱位,残留相连的软组织少于该断面软组织的1/4,重要的血管断裂或栓塞,肢体的远端无血液循环或严重缺血,不缝接血管将引起肢体坏死者。尚保留一些侧支循环,多不影响肢体的存活,这种损伤不能称为肢体不完全离断

  (二) 离断肢体损伤性质

  1 .整齐离断伤 这种损伤常由于铡刀、切纸刀、电锯、剪板机和铣床等造成这类断肢再植时不仅成攻率高,而且再植后肢体功能恢复也较好。

  2 .不整齐离断伤 这种损伤常由于搅拌机、和面机、冲压机、压砖机、交通事故等所造成。由于组织损伤范围广泛,断肢再植成攻率较低,再植后肢体的功能恢复也多不理想

  

  

 

左示指完全离断

  Ⅱ、肢体离断伤的急救处理

  1.首先应注意伤员有无休克情况,有无其他部位的合并损伤。如有休克或其他危及生命的创伤,要迅速进行抢救。

  2.断肢的近端如有活动性出血,应加压包扎。如局部加压包扎仍不能止血时,可应用止血带,但必须记录时间,每小时放松止血带一次,放松时间通常为10~15分钟,以免止血带以下的组织缺血时间过长。

  3.对于较大的动脉断端出血,如腋动脉 位置比较高,不易采用局部加压或止血带止血时,可用止血钳将血管残端夹住止血,但需注意不应过多地钳夹近端的血管,以免血管损伤过多。

  4.不完全离断的肢体,应使用夹板制动,以便转运和避 免加重组织损伤。完全离断的肢体的远端,应使用无菌潮湿的盐水纱布,或用清洁的布料、毛巾等包裹。

  5.如现场距离医院较远,转运的时间较长或在炎热的季节,为了减慢离断肢体的组织代谢和细菌繁殖,肢体应保存在低温的环境中。将肢体用清洁布料包裹后,再用塑料布或橡皮布包裹,周围放置冰块,然后迅速转送医院 

  Ⅲ、断肢再植的适应症

  断肢(指)再植的目的不仅是再植肢体的成活,更重要的是恢复其有用的功能。

  1.全身情况良好是断肢再植的必要条件,若有重要器官损伤应先抢救,可将断肢置于4。 C冰箱内,待全身情况稳定后再植。

  2.肢体的条件与受伤的性质有关,如切割伤常由切纸机、菜刀、斧头、等所致。特点为:断面整齐,污染较轻,血管、神经、肌腱等重要组织挫伤轻,再植成活率高,效果较好。

  3.再植时限 一般以6~8小时为限,如伤后早期开始冷藏保存,可适当延时长。上臂和 大腿离所断, 时限宜严格控制,断指再植可延长至12~24小时。虽有个别病例数

  十小 时断指再植成攻者,亦不能成为有意耽误和无限延长再植时限的理由,而且随时限的延长成功率越低、功能也会越差。

  4.离断平面 高位断肢的平面与再植时限、术后对全身情况的影响及功能恢复有明显关系,应予特别注意。

  5.年龄 青年人出于生活和工作的需要,对断肢(指)再植要求强烈,应尽量设法再植。小儿修复能力和适应能力强,亦应争取再植。老年人断肢(指)机会较少,旦多有慢性器质性疾病,是否再植应予慎重。

  6.双侧上肢或下肢,或多个手指离断,可组织两组人员同时进行。原则是先再植损较轻的肢体,如有必要可行异位再植。多个手指离断应先再植拇指,并按其手指的重要性依次再植。

  7.以下情况不宜再植:①患全身性慢性疾病,不允许长时间手术,或有出血倾向者。

  ②断肢(指)多发性骨折及严重软组织挫伤,血管床严重破坏、血管、神经、肌腱高位撕脱者。③断肢经剌激性液体及其他消毒液长时间浸泡者。④在高温季节,离断时间过长,断肢未经冷藏保存者。⑤病人精神不正常,本人无再植要求且不能合作者。

  Ⅳ断肢再植手术原则

  1、 彻底清创

  2、 重建骨的连接性,恢复支架作用  缩短骨断端,坚强内固定

  3、 缝合肌腱

  4、重建血循环  5、 缝合神经  6、闭合伤口  1.一般护理 病房应安静、舒适、空气新鲜,室温保持在20~25。C。局部用侧灯照射,以利血循环观察并可局部加温,一般是60W侧灯,照射距离30~40cm,过近有致灼伤之危险。抬高患肢,使之处于心脏水平面,卧床10~14天,严防寒冷剌激,严禁吸烟及他人在室内吸烟,防止血管痉挛发生。

  2.密切观察全身反应尤其注意休克及肾功损害等的观察及纠正。

  3.定期观察再植肢体血循环,及时发现和处理血管危象。一般术后48小时内易出现血管危象,如未能及时发现,将危及再植肢体的成活。因此应每1~2小时观察一次,与健侧对比,并作好记录。血管危象由血管痉挛或栓塞所致,一旦发现应解开敷料,解除压迫因素,采用臂丛或硬膜外麻醉、应用解痉药物如罂粟碱、山莨菪碱(654-2)、妥拉苏林等,有条件者,可行高压氧治疗。经短时间观察仍未见好转者,多为血管栓塞,应立即行手术探查,去除血栓,切除吻合口重新吻合,可使再植肢体转危为安。

  4.防止血管痉挛,预防血栓形成 除保温、止痛、禁止吸烟等外,保留持续臂丛或硬膜外管,定期注入麻醉药品,既可止痛,亦可保持血管扩张,防止血管痉挛。并适当应用抗凝解痉药物,如低分子右旋糖酐成人500ml静脉滴注,每日2次,用5~7天,儿童用量酌减。一般不用肝素。

  5.应用适当抗生素预防感染。如有高热,首先应打开创口,观察是否有局部感染。

  6.肢体成活,骨折愈合拆除外固定后,应积极进行主动和被动功能锻炼,并适当辅以物理治疗,促进功能恢复,若有肌腱、神经需二期修复者,应适时尽早修复。